Аутоиммунный тиреоидит

Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) – это хроническое заболевание, при котором иммунная система организма по ошибке атакует собственную щитовидную железу. Часто можно встретить и другие названия этой болезни: тиреоидит Хашимото (в честь японского хирурга Хакару Хашимото, впервые описавшего патологию в 1912 году), хронический лимфоцитарный или лимфоматозный тиреоидит. Все они описывают один и тот же процесс. В результате постоянной атаки иммунных клеток в ткани щитовидной железы развивается воспаление, которое постепенно приводит к разрушению тиреоцитов – клеток, вырабатывающих гормоны. Со временем это разрушение становится причиной гипотиреоза, то есть стойкого дефицита тиреоидных гормонов в организме. АИТ считается самой распространенной причиной развития гипотиреоза во всем мире.

Почему возникает АИТ: основные причины и кто в группе риска

Развитие аутоиммунного тиреоидита – это не чья-то вина, а сложный процесс, в основе которого лежит сбой в работе иммунной системы. Точные причины этого сбоя до конца не изучены, но выделяют комплекс факторов, которые играют ключевую роль в возникновении болезни.

• Генетическая предрасположенность. Это главный фактор риска. Если у ваших близких родственников (мамы, бабушки, сестры) был диагностирован АИТ или другие аутоиммунные заболевания (сахарный диабет 1 типа, целиакия, витилиго, ревматоидный артрит), ваш риск столкнуться с этой проблемой значительно выше.
• Пол и возраст. Женщины болеют аутоиммунным тиреоидитом примерно в 10 раз чаще мужчин. Пик заболеваемости приходится на самый активный возраст – 30-50 лет.
• Провоцирующие факторы (триггеры). У генетически предрасположенного человека болезнь может «проснуться» под воздействием внешних и внутренних факторов. К ним относят перенесенные вирусные инфекции (грипп, ОРВИ, герпесвирусы), хронический стресс, длительное и бесконтрольное применение препаратов йода, а также радиационное облучение области шеи.
• Связь с другими аутоиммунными заболеваниями. АИТ часто идет «рука об руку» с другими патологиями, при которых иммунитет атакует собственные ткани организма. Наличие одного аутоиммунного заболевания повышает вероятность развития других аутоиммунных состояний или гормонального дисбаланса.

Симптомы аутоиммунного тиреоидита

Коварство тиреоидита Хашимото в том, что он развивается очень медленно, годами не давая о себе знать. Симптомы появляются и нарастают постепенно, по мере того как щитовидная железа теряет свою функцию и количество гормонов в крови снижается. Многие пациенты долгое время списывают свое состояние на усталость, стресс или возрастные изменения.

Общие симптомы, влияющие на самочувствие

• Хроническая усталость, слабость и сонливость, которые не проходят даже после полноценного ночного сна. Человек просыпается уже уставшим.
• Непереносимость холода. Постоянное ощущение зябкости, даже когда окружающим тепло.
• Необъяснимый набор веса. Масса тела увеличивается, хотя питание и уровень физической активности не менялись. Похудеть при этом становится очень сложно.

Внешние проявления

• Сухость и бледность кожи, иногда она приобретает легкий желтоватый оттенок. Кожа может шелушиться, особенно на локтях и коленях.
• Выпадение волос. Волосы становятся тусклыми, ломкими и сильно выпадают по всей голове.
• Ломкость и расслаивание ногтей.
• Отечность. Характерна одутловатость лица, особенно по утрам, отеки вокруг глаз, на кистях и стопах.

Влияние на нервную систему и настроение

• Подавленное настроение, апатия, потеря интереса к вещам, которые раньше радовали. Гипотиреоз часто маскируется под депрессию.
• Ухудшение памяти и концентрации внимания. Появляется ощущение «тумана в голове», становится трудно сосредоточиться и запоминать новую информацию.
• Раздражительность, плаксивость, резкие перепады настроения.

Проявления со стороны других органов и систем

• Склонность к запорам из-за замедления моторики кишечника.
• Мышечные и суставные боли, скованность.
• Нарушения менструального цикла у женщин (нерегулярные, скудные или, наоборот, обильные месячные), проблемы с зачатием, бесплодие. У мужчин возможно снижение либидо.
• Замедление сердечного ритма (брадикардия), одышка при физической нагрузке.

Локальные ощущения в области шеи

Сам по себе аутоиммунный тиреоидит обычно протекает безболезненно. Некоторые пациенты могут ощущать дискомфорт, чувство «кома» или давления в горле при глотании, особенно если на фоне воспаления происходит увеличение щитовидной железы в размерах (формируется зоб).

Когда нужно обращаться к врачу и как проходит диагностика

Если вы заметили у себя несколько из перечисленных симптомов, которые сохраняются длительное время и влияют на качество жизни, это повод для обращения к специалисту. Не стоит заниматься самодиагностикой и тем более самолечением.

К какому врачу идти

Диагностикой и лечением заболеваний щитовидной железы занимается врач-эндокринолог. Именно он сможет провести точное обследование, правильно интерпретировать результаты и назначить корректную терапию.

Ключевые этапы постановки диагноза

Обследование при подозрении на АИТ – это комплексный процесс, который включает несколько шагов. Врач никогда не ставит диагноз только на основании одного симптома или анализа.

1. Осмотр и сбор анамнеза. Врач подробно расспросит вас о жалобах, образе жизни, перенесенных заболеваниях и семейной истории болезней щитовидной железы. Затем он проведет пальпацию шеи, чтобы оценить размеры, структуру и плотность щитовидной железы.
2. Лабораторные анализы крови – золотой стандарт диагностики. Это основной этап, позволяющий оценить как функцию железы, так и наличие аутоиммунного процесса.
3. ТТГ (Тиреотропный гормон). Это самый чувствительный показатель. ТТГ вырабатывается в головном мозге (гипофизе) и контролирует работу щитовидной железы. Если железа начинает лениться и производит мало гормонов, гипофиз усиливает ее стимуляцию, и уровень ТТГ в крови повышается. Повышение ТТГ – первый и главный признак гипотиреоза.
4. Свободный Т4 (Тироксин). Это основной гормон, который производит сама щитовидная железа. При явном гипотиреозе его уровень снижен. На начальной стадии (субклинический гипотиреоз) Т4 может оставаться в пределах нормы при уже повышенном ТТГ.
5. Антитела (АТ-ТПО и АТ-ТГ). Это прямые маркеры аутоиммунной агрессии. Повышение уровня антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) и, в меньшей степени, к тиреоглобулину (АТ-ТГ) подтверждает, что в организме происходит атака иммунной системы на клетки щитовидной железы.
6. УЗИ щитовидной железы. Ультразвуковое исследование позволяет визуально оценить структуру органа. При АИТ врач видит характерные изменения: диффузное (то есть распространенное по всей ткани) снижение эхогенности (ткань на экране выглядит темнее нормы), неоднородность структуры. Также УЗИ помогает оценить размеры железы (она может быть увеличена, нормальна или уменьшена) и выявить наличие узловых образований.
7. Тонкоигольная биопсия. Этот метод не используется для подтверждения диагноза АИТ. Его назначают только в тех случаях, когда на УЗИ обнаружены подозрительные узлы, чтобы исключить их злокачественную природу.

Окончательный диагноз

Окончательный диагноз эндокринолог ставит, сопоставив все полученные данные: ваши жалобы, результаты осмотра, анализов крови и УЗИ.

Диагноз «хронический аутоиммунный тиреоидит» ставится на основании сочетания трех диагностических признаков: 

• лабораторно подтвержденный гипотиреоз (в первую очередь, повышенный ТТГ); 
• наличие в крови повышенного титра антител к ткани щитовидной железы (чаще АТ-ТПО); 
• характерные ультразвуковые признаки аутоиммунного процесса.

 Наличие только повышенных антител при нормальной функции железы (нормальный ТТГ) не является основанием для постановки диагноза «гипотиреоз» и назначения лечения, а расценивается как носительство антител.

Современные подходы к лечению аутоиммунного тиреоидита

Важно понимать: на сегодняшний день не существует методов лечения, которые могли бы «выключить» сам аутоиммунный процесс и заставить иммунную систему прекратить атаку на ткань своей щитовидной железы. Поэтому, вся терапия направлена на компенсацию последствий этого процесса, то есть на восполнение дефицита гормонов.

Если гормоны в норме – тактика наблюдения

Если у пациента обнаружены антитела и УЗ-признаки АИТ, но уровень ТТГ и свободных гормонов остается в норме (такое состояние называют эутиреоз), специфическое медикаментозное лечение не назначается. В этом случае эндокринолог порекомендует тактику динамического наблюдения. Это означает, что нужно будет регулярно, обычно 1 раз в 6-12 месяцев, контролировать уровень ТТГ, чтобы не пропустить момент, когда функция железы начнет снижаться.

Если гормонов не хватает – заместительная гормональная терапия

Это основной метод лечения при развитии гипотиреоза на фоне АИТ. Его суть заключается в ежедневном приеме препарата, который полностью замещает недостающую функцию собственной щитовидной железы.

• Препарат: используется синтетический аналог человеческого гормона тироксина – левотироксин натрия. Это вещество по своей структуре идентично гормону, который вырабатывает здоровая щитовидная железа.
• Цель: компенсировать дефицит собственных гормонов, нормализовать уровень ТТГ и устранить симптомы гипотиреоза.
• Подбор дозы: доза левотироксина подбирается врачом строго индивидуально, исходя из уровня ТТГ, веса пациента, возраста и сопутствующих заболеваний. Процесс подбора дозы требует времени и периодического контроля анализов.
• Прием препарата: левотироксин принимают, как правило, пожизненно. Этого не стоит бояться. Препарат принимается ежедневно, утром, строго натощак, за 30-60 минут до завтрака и приема других лекарств, запивая небольшим количеством чистой воды.

Хирургическое лечение – когда без операции не обойтись

Хирургическое вмешательство (удаление части или всей щитовидной железы) при АИТ требуется крайне редко. 

Показания к операции могут возникнуть в нескольких случаях: при гигантском увеличении железы (зобе), когда она начинает сдавливать трахею или пищевод, мешая дышать и глотать, или при обнаружении подозрительного узла, который не удалось верифицировать другими методами.

Особенности течения АИТ

Жизнь с диагнозом АИТ требует внимания к некоторым аспектам, особенно для женщин, планирующих семью.

АИТ и беременность – что важно знать будущей маме

Планирование беременности при аутоиммунном тиреоидите требует обязательной консультации эндокринолога. Некомпенсированный гипотиреоз опасен как для матери (повышается риск преэклампсии), так и для плода (повышается риск выкидыша), поскольку гормоны щитовидной железы матери на ранних сроках критически важны для формирования нервной системы ребенка.

Согласно клиническим рекомендациям, у женщин, планирующих беременность, уровень ТТГ должен быть ниже 2,5 мЕд/л. 

Во время беременности потребность в тиреоидных гормонах возрастает, поэтому дозу левотироксина часто приходится увеличивать под контролем анализов. Препарат абсолютно безопасен и необходим как во время беременности, так и в период грудного вскармливания.

Важно! Самостоятельно менять дозу гормональных препаратов или отменять их во время беременности категорически запрещено. Это может нанести непоправимый вред здоровью будущего ребенка. Все коррекции терапии должен проводить только лечащий врач-эндокринолог.

Послеродовой тиреоидит – временный сбой или начало болезни

Это особая форма тиреоидита, которая развивается у 5-8% женщин в течение первого года после родов. Она связана с изменениями в работе иммунной системы. 

Часто послеродовой тиреоидит протекает в две фазы: короткая фаза тиреотоксикоза (избыток гормонов из-за разрушения ткани железы) сменяется фазой гипотиреоза. В большинстве случаев функция щитовидной железы со временем восстанавливается самостоятельно, но примерно у трети женщин гипотиреоз становится стойким и требует постоянной заместительной терапии.

Питание при аутоиммунном тиреоидите: мифы и факты

Вокруг диеты при АИТ существует множество мифов. На сегодняшний день нет единых официальных рекомендаций и убедительных научных данных, которые бы доказывали необходимость полного отказа от каких-либо продуктов для всех пациентов.

• Йод. Следует избегать бесконтрольного приема высоких доз йода в виде БАДов, так как это может усугубить аутоиммунный процесс. Однако полностью исключать из рациона продукты, богатые йодом, или йодированную соль не нужно, если иное не порекомендовал ваш врач.
• Глютен, молочные продукты. Популярные теории о необходимости исключения глютена («аутоиммунный протокол») не имеют строгой доказательной базы для всех пациентов с АИТ. Исключение может быть оправдано только при сопутствующей целиакии (непереносимости глютена). Любые строгие элиминационные диеты следует обсуждать с врачом.
• Важные нутриенты. Для здоровья щитовидной железы важен адекватный уровень некоторых витаминов и микроэлементов. Часто у пациентов с АИТ выявляется дефицит витамина D, железа (что приводит к анемии), селена. Однако принимать добавки следует только после лабораторного подтверждения их дефицита и по назначению врача.

Прогноз и возможные осложнения АИТ

При своевременной диагностике и правильно подобранной заместительной гормональной терапии прогноз при аутоиммунном тиреоидите благоприятный. Это заболевание не влияет на продолжительность жизни и позволяет вести полноценный, активный образ жизни без каких-либо ограничений. Все проблемы и осложнения связаны исключительно с отсутствием лечения развившегося гипотиреоза.

Длительный некомпенсированный дефицит тиреоидных гормонов может вызвать:

• Сердечно-сосудистые заболевания. Повышается уровень холестерина, ускоряется развитие атеросклероза, что увеличивает риск ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности.
• Микседема. Это тяжелое, но сегодня уже редкое осложнение запущенного гипотиреоза. Оно проявляется сильными отеками по всему телу, нарушением работы всех органов и может привести к жизнеугрожающему состоянию – микседематозной коме.
• Репродуктивные нарушения. Бесплодие, невынашивание беременности, нарушения менструального цикла.
• Психические расстройства. Усугубление депрессии, панические атаки, значительное снижение когнитивных функций.

Профилактика: можно ли предотвратить развитие АИТ

Поскольку в основе заболевания лежит генетическая предрасположенность, на сегодняшний день не существует методов первичной профилактики, которые могли бы гарантированно предотвратить развитие аутоиммунного тиреоидита. Однако можно говорить о снижении риска манифестации болезни у предрасположенных к ней людей. 

Общие рекомендации включают своевременное лечение хронических очагов инфекции (например, в носоглотке), эффективное управление стрессом, сбалансированное питание и отказ от бесконтрольного приема иммуностимулирующих препаратов и добавок с йодом. 

Тем, у кого в семье были случаи заболеваний щитовидной железы, рекомендуется регулярно проходить профилактические осмотры у эндокринолога.

Список литературы:

1. Клинические рекомендации «Гипотиреоз». Разработчик: Российская ассоциация эндокринологов. – 2021.
2. Трошина Е.А., Свириденко Н.Ю., Ванушко В.Э., и др. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита у взрослых // Проблемы эндокринологии. – 2019. – Т. 65. – №6. – C. 542-557.
3. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология: Учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.

  Статья проверена Главным врачом клиники "Первый Медцентр" - Федуловым Е.А.